DESENVOLVIMENTO DE EVENTOS TROMBOEMBÓLICOS APÓS VACINAÇÃO COM CHADOX1 NCOV-19: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA COM BASE NOS CRITÉRIOS PICO

Objetivos: Revisão sistemática da literatura sobre os possíveis eventos tromboembólicos após a administração da vacina ChAdOx1 nCov-19/AZD1222 (Astrazeneca®). Materiais e métodos: A questão foi estruturada pelo sistema PICO, acrômio de Paciente/Problema (P), Intervenção (I), Comparação (C) e Resultado/Outcome (O). Estabelecemos que o P seria população vacinada, I seria vacina Astrazeneca, C seria nenhuma intervenção e O como efeitos tromboembólicos. Dessa forma, evidências foram pesquisadas nas principais bases científicas (MEDLINE/PubMed), utilizando os seguintes termos: ChAdOx1 nCov-19 AND thromboembolism. Foram incluídos estudos na língua inglesa sem limite no período consultado. Inicialmente, os estudos foram selecionados pelo título, sequencialmente pelo resumo, e por fim, pelo texto completo, o qual foi submetido a avaliação crítica. Recuperou-se 19 trabalhos, sendo acessados 4 textos completos que se relacionaram aos componentes PICO. Os principais motivos de exclusão foram os não relacionados aos componentes PICO. Resultados: Dados pela European Medical Association identificaram em 5,5 milhões de vacinados a ocorrência de 202 casos graves de eventos tromboembólicos. Destes, 122 em mulheres, observando os primeiros episódios alguns dias após a vacinação, que duraram de 2 a 3 dias, com agravamento do 6°ao 12°dia. Em outro estudo no Reino Unido, 3 pacientes (2 mulheres e 1 homem) após o 10°e 16°dia da 1°dose da vacina ChAdOx1 nCov-19 apresentaram reações tromboembólicas graves, como trombose extensa, aumento de dímero D e fibrinogênio limítrofe baixo. Dois desses pacientes foram diagnosticados com trombose do seio venoso cerebral (CVST), fatal em ambos os casos, enquanto o 3°paciente apresentou embolia pulmonar. GREINACH, A. et al avaliando 11 pacientes, sendo 9 do sexo feminino, descreveram presença de trombocitopenias e trombose venosa cerebral e esplênica após a vacinação com ChAdOx1 nCov-19. Ademais, pesquisas na Alemanha notaram o desenvolvimento de CVST em 3 mulheres vacinadas com a Astrazeneca®, em média de 15 dias entre a vacinação e os eventos. Discussão: As vacinas contra a COVID-19 tornaram-se ferramentas fundamentais para o controle da pandemia, todavia eventos trombolíticos foram identificados após a vacinação com a vacina Astrazeneca®, levantando preocupações. A Trombocitopenia trombótica induzida por vacina (VITT) é uma síndrome relatada entre 5 e 28 dias após a vacinação. Seus eventos tromboembólicos ocorrem devido às interações eletrostáticas entre o PF4 e a superfície do adenovírus, que, consequentemente, quando polarizados, ligam-se por meio do receptor FC às plaquetas, ativando os trombócitos e levando à VITT. O SARS-CoV-2 é um vírus de RNA de fita simples que apresenta proteínas spike (S) na superfície viral. A sua ligação com a enzima conversora de angiotensina 2 configura a entrada viral. A vacina ChAdOx1 é do tipo vetor viral não replicante, adenovírus, que codifica a proteína S com um peptídeo sinal do ativador do plasminogênio tecidual, podendo desencadear VITT. Todavia, embora seja raro ocorrer eventos trombolíticos na população vacinada, foram analisados casos de VITT após a 1°dose da vacina Astrazeneca®. Conclusão: Diante do exposto, conclui-se que os eventos tromboembólicos são raros, porém quando encontrados, foi observado que são mais frequentes na população vacinada com a Astrazeneca®, sendo a sua maioria mulheres. Contudo, constatou-se que os benefícios da vacina superam seus riscos.

DESFECHOS TROMBOEMBÓLICOS NA INFECÇÃO POR SARS-COV-2: O QUE ESPERAR?

Objetivos: Identificar e resumir evidências científicas sobre a incidência de alterações hematológicas e complicações tromboembólicas em pacientes com COVID-19. Material e métodos: Revisão sistemática da literatura utilizando base de dados on-line PubMed. Os termos de pesquisa utilizados foram: Coronavirus OR COVID-19 OR SARS-CoV-2 AND thromboembolism. Foi realizado levantamento bibliográfico do período de janeiro de 2020 a agosto de 2020. Foram considerados critérios de inclusão artigos completos, realizados em humanos, estudos publicados em inglês e espanhol. Foram excluídos artigos que não apresentaram como temática central eventos tromboembólicos na COVID-19. Foram selecionados 273 resultados, e de acordo com os critérios de inclusão e exclusão, restaram 59 artigos. Resultados: Eventos tromboembólicos associados a Covid-19 são descritos em casos graves da doença. Desta forma, é comum o aparecimento de complicação hematológica decorrente de distúrbio de coagulação, o qual predispõe o desenvolvimento de um estado pró-trombótico. As principais alterações hematológicas relatadas nos artigos foram: aumento dos níveis de dímero-D em 86,4% dos artigos, aumento fibrinogênio em 30,5% e interleucina-6 em 25,42%. Foi observado também aumento do tempo de protrombina e proteína C-reativa em 23,72%, aumento de ferritina em 16,94%, linfopenia em 15,25%, aumento de fator VIII em 11,86% e fator de von Willebrand em 8,47% dos artigos selecionados. Discussão: De acordo com os estudos publicados até o momento, dentre as alterações encontradas nos paciente com COVID-19, destacam-se as alterações hematológicas tais como aumento dos níveis de dímero-D, prolongamento do tempo de protrombina e aumento de fibrinogênio. Outras anormalidades laboratoriais encontradas incluíram elevação de marcadores pró-inflamatórios e substâncias que permitem acompanhar a gravidade da doença. Entre eles encontram-se a interleucina-6 e proteína C-reativa. Por desencadear uma síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), a infecção por SARS-CoV-2 apresenta um quadro de hipoxemia associado, podendo assim agravar o estado de hipercoagulabilidade, isquemia e lesões pulmonares. Esse estado pode ser devido a “tempestade de citocinas” relatada em uma fase mais tardia da doença. Ainda não se sabe ao certo qual o exato mecanismo fisiopatológico da coagulopatia associada a infecção por SARS-CoV-2, mas acredita-se haver presença de lesão endotelial e hipoxemia nos capilares pulmonares, levando a um processo de isquemia e obstrução. Desta forma, ocorre um comprometimento da ação fibrinolítica, desencadeando um estado pró-trombótico, que reduz a capacidade de remoção de depósitos de fibrina no espaço alveolar bloqueando as trocas gasosas. Desta forma, alguns estudos relataram melhora do prognóstico em pacientes graves que fizeram uso profilático de terapia anticoagulante, relatando uma menor taxa de mortalidade. Conclusão: Os estudos já publicados mostram a presença de eventos tromboembólicos nos casos mais graves, devido à prováveis mecanismos relacionados ao aumento da atividade de fatores de coagulação específicos. A melhora do prognóstico em pacientes que fizeram o uso de terapia anticoagulante fortalece a associação de eventos tromboembólicos na patogênese da COVID-19. Novos estudos são necessários para um melhor entendimento dos desfechos tromboembólicos na infecção por SARS-CoV-2.